一、功能要求

全院信息共享：實現(xiàn)患者就醫(yī)流程信息，包括用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術(shù)等處理在全院范圍內(nèi)的共享。

數(shù)據(jù)交換：通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)，如醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、檢驗信息系統(tǒng)（LIS）等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換。

初級醫(yī)療決策支持：具備單一業(yè)務的臨床決策支持，如合理用藥監(jiān)測等。

區(qū)域檢驗檢查結(jié)果互認：實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)檢驗檢查結(jié)果互認。

數(shù)據(jù)要求

字典體系：全面梳理醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療字典庫，形成全院統(tǒng)一字典體系。

指標生成：國家管理部門所需的醫(yī)療相關(guān)指標全部可自動輔助生成。

二、系統(tǒng)集成要求

電子病歷系統(tǒng)（EMR）：這是核心軟件，用于醫(yī)務人員書寫、保存、修改和查詢患者的電子病歷。如醫(yī)通區(qū)域電子病歷信息系統(tǒng)，具有結(jié)構(gòu)化設計、快速書寫、Word 風格界面等功能，采用自然語言書寫病歷，以 XML 格式存儲數(shù)據(jù)，并提供模板和知識庫幫助醫(yī)生規(guī)范書寫病歷。

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）：涵蓋醫(yī)院日常運營的各個方面，包括掛號、收費、藥房管理、住院管理等。云 HIS 系統(tǒng)支持電子病歷四級，能提供預約掛號、病患問診、收費、開藥發(fā)藥、會員管理、統(tǒng)計查詢、醫(yī)生工作站和護士工作站等功能，并且可與公衛(wèi)、PACS 等各類外部系統(tǒng)融合，實現(xiàn)多層機構(gòu)之間的融合管理。

臨床信息系統(tǒng)（CIS）：包含醫(yī)生工作站、護士工作站等子系統(tǒng)。醫(yī)生工作站可讓醫(yī)生方便地查看患者病歷、下達醫(yī)囑、申請檢查檢驗等；護士工作站用于護士執(zhí)行醫(yī)囑、護理記錄等工作。

檢驗信息系統(tǒng)（LIS）：主要用于管理醫(yī)院的檢驗業(yè)務，包括標本采集、檢驗申請、結(jié)果報告等環(huán)節(jié)。通過與電子病歷系統(tǒng)集成，檢驗結(jié)果能自動推送至患者的電子病歷中，方便醫(yī)生查看。

醫(yī)學影像信息系統(tǒng)（PACS）：負責存儲、管理和傳輸醫(yī)學影像資料，如 X 光、CT、MRI 等。醫(yī)生可以在電子病歷系統(tǒng)中直接調(diào)閱患者的影像資料，結(jié)合病歷信息進行綜合診斷。

病理信息系統(tǒng)：用于病理科的標本管理、切片制作、病理報告生成等工作。病理報告也可作為電子病歷的一部分，實現(xiàn)信息共享。

手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)：記錄手術(shù)患者的基本信息、麻醉過程、手術(shù)過程等數(shù)據(jù)，并與電子病歷系統(tǒng)集成，使醫(yī)生能夠全面了解患者的手術(shù)麻醉情況。

病歷質(zhì)控軟件：對電子病歷的書寫質(zhì)量進行實時監(jiān)控和審查，及時發(fā)現(xiàn)并提醒醫(yī)生糾正病歷中的缺陷和錯誤，確保病歷符合規(guī)范和質(zhì)量要求。如有的系統(tǒng)提供病歷控制、醫(yī)生個人質(zhì)控、缺陷監(jiān)控、質(zhì)控設置等子模塊2。

臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）：基于醫(yī)學知識庫和患者的臨床數(shù)據(jù)，為醫(yī)生提供診斷建議、治療方案推薦、藥物不良反應提醒等輔助決策信息，幫助醫(yī)生提高診療水平和質(zhì)量。

不同醫(yī)院根據(jù)自身的實際需求和信息化建設情況，可能會選擇不同品牌和功能的醫(yī)療軟件來滿足電子病歷4級的要求。